Sinechia uterina (sindromul Asherman)

Publicat la 28/03/2011 de admin Nici un comentariu

Sinechia uterina sau sindrom Asherman reprezinta o conditie caracterizata de prezenta adeziunilor si/sau a fibrozei in cavitatea uterina datorita cicatricilor. Sindromul apare mai frecvent dupa dilatare si chiuretaj efectuat recent pe un uter gestant, dupa o sarcina pierduta sau incompleta, nastere sau avort.
Cum aceiasi procedura este folosita in toate aceste cazuri sidnromul poate apare in toate circumstantele.

Afecteaza femeile de toate rasele si virstele fara o predispozitie sau baza genetica. In functie de gradul de severitate sindromul poate determina infertilitate, avorturi repetate, durere prin singele blocat in uter si complicatii obstetrice viitoare. Lasat netratat obstructia singelui menstrual prin adeziuni duce la endometrioza.

Sindromul Asherman apare la 25% dintre cazurile de dilatare si chiuretaj uterin efectuat la 1-4 saptamini postpartum si pina la 30% pentru produsii retinuti. In cazul pierderii sarcinii perioada de timp intre demiterea fetala si chiuretaj poate creste tendinta de formare a adeziunilor datorita activitatii fibroblastice a tesutului restant. Riscul sindromului creste si in functie de procedurile efectuate.
Istoricul de sarcina urmata de o procedura de chiuretaj cu amenoree secundara sau hipomenoree este tipic.

Histeroscopia este standardul imagistic de aur pentru diagnostic. Sonohisterografia sau sonohisterosalpingografia arata extinderea adeziunilor. Ultrasunetele nu sunt o metoda sigura de a diagnostic acest sindrom. Studiile hormonale arata nivele normale constant cu functia reproductiva.
Uneori fertilitatea poate fi recistigata prin inlaturarea adeziunilor in functie de trauma initiala si alti factori individuali. Histeroscopia interventionala este folosita pentru inspectia vizuala a cavitatii uterine in timpul disectiei adeziunilor-adezioliza. Totusi histeroscopia devine o procedura ginecologica de rutina. Disectia adeziunilor poate fi tehnic dificila si trebuie efectuata cu grija pentru a nu crea noi cicatrici si a exacerba conditia. In cazurile mai severe masurile adjunctive cum este laparoscopia sunt folosite alaturi de histeroscopie ca masura protectiva impotriva perforatiei uterine. Microfoarfecii sunt folositi pentru a taia adeziunile. Electrocauterizarea nu este indicata.

Metodele care impiedica reformarea adeziunilor cuprind folosirea barierelor medicale (cateter Foley, balonul uterin Cook) si barierele din gel (serafilm, spraygel, hyalobarrier) pentru a mentine peretii despartiti in timpul vindecarii. Profilaxia antibiotic este necesara in prezenta barierelor mecanice pentru a reduce riscul posibilelor infectii. Se foloseste terapia cu estrogen urmata de progestina pentru a stimula cresterea endometriala si a preveni fuziunea peretilor.

Patogenie si cauze

Cavitatea uterina este captusita cu endometru. Aceasta mucoasa este compusa din doua straturi, unul functional care este eliminat in timpul menstruatiei si unul bazal care este necesar pentru regenerarea stratului functional. Trauma stratului bazal, mai ales dupa dilatatie si chiuretaj efectuate dupa o pierdere de sarcina sau nastere sau pentru avort la cerere poate conduce la dezvoltarea de cicatrici uterine cu adeziuni care oblitereaza cavitatea in diferite grade. In extrem toata cavitatea poate fi blocata. Chiar si cicatricile putine determina absenta raspunsului endometrului la estrogen. Frecvent pacientele acuza cicluri neregulate determinate de modificarile in fluxul si durata singerarii (amenoree, hipomenoree si oligomenoree) si devin infertile. Anomaliile mestruale sunt frecvent dar nu intotdeauna corelate cu severitatea: adeziunile limitate la cervix sau uterul inferior pot bloca menstruatia. Durerea in timpul menstruatiei si ovulatiei este uneori acuzata si atribuita acestor blocaje.

Boala poate fi cauzata si de alte interventii chirurgicale incluzind sectiuni cezariene, miomectomii pentru tumori fibroide, iradiere pelvina, schistosomiaza si tuberculoza genitala. Endometrita cronica secundara TBC genital este o cauza semnificativa si severa de adeziuni uterine determinind frecvent obliterarea totala a cavitatii uterine care este dificil de tratat.
Un studiu arata o corelatie semnificativa intre anomaliile mulleriene si sinechia uterina. Aceasta este atribuita predispozitiei anomaliilor pentru avorturi. Este asociat cu uterul septat.

Semne si simptome

Clasificare:

Au fost dezvoltate diferite sisteme de clasificare pentru a descrie acest sindrom, luand in considerare endometrul functional restant, caracterul menstruatiei, istoric obstetric si alti factori considerati a avea rol in determinarea evolutiei bolii. O data cu dezvoltarea tehnicilor de vizualizare a uterului sistemele de clasificare au fost dezvoltate in functie de localizarea si severitatea adeziunilor din uter. Acesta este util in cazurile usoare cu adeziuni limitate la cervix cu amenoree si infertilitate, aratind ca simptomele singure nu reflecta severitatea. Alti pacienti pot avea adeziuni dar amenoreea si infertilitatea sa fie datorate endometrului atrofic sclerotic. Forma din urma are prognosticul cel mai sever.

Sinechiile uterine se pot prezenta cu infertilitate primara sau secundara datorita interferentei cu implantarea embrionului. Pot determina pierderea de sarcina recurenta precoce. Sindromul Asherman implica formarea de adeziuni uterine dupa chiuretajul viguros al uterului. Sindromul sever poate determina amenoree sau alte tulburari ale menstruatiei. Diagnosticul diferential in astfel de cazuri va cuprinde anomaliile uterine congenitale.

Prognostic

Extinderea formarii adeziunilor este critica. Adeziunile moderate pot fi tratate cu succes. Obliterarea extensive a cavitatii uterine sau a deschiderilor tubelor fallopiene si trauma endometriala sau miometriala profunda necesita interventie chirurgicala si terapie hormonala sau poate fi necorectabila. Daca adeziunile cavitatii uterine sunt eliberate iar ostiumul tubelor fallopiene ramin obliterate fertilizarea invitro ramine o solutie.

Pacientele care au o sarcina chiar si dupa tratament au risc ridicat de placentatie anormala incluzind placenta accreta in care aceasta invadeaza uterul mai profund conducind la complicatii in separarea placentara dupa nastere. Nasterea prematura, pierderea sarcinii in trimestrul II si ruptura uterine sunt alte complicatii raportate. Se poate dezvolta incompetenta cervical in care cervixul nu mai poate sustine cresterea fetusului, presiunea determina rupture placentei si nastere prematura. Cerclajul este un inel chirurgical care ajuta sustinerea cervixului.

Diagnostic

Histerosalpingografia este o evaluare radiografica a uterului si a tubelor fallopiene dupa injectarea de material de contrast radiopac. Complicatiile sunt putine si cuprind hemoragia, infectia si crampele dureroase. Folosirea profilactica de antibiotice este individualizata.

Antiinflamatoarele nonsteroidiene sunt eficiente pentru a ameliora durerea. Este importanta excluderea unei sarcini prin testul de sarcina inainte de efectuarea procedurii.
Echografia transvaginala este de utilitate limitata in diagnosticul si evaluarea adeziunilor. Echografia cu insufie de solutie salina si echografia tridimensionala aduc unele informatii specifice asupra localizarii si extinderii adeziunilor.

Tratament

In timpu ce dilatatia si chiuretajul pot fi folosite pentru a trata sinechiile uterine, metoda preferata de rezectie este cea sub directa vizualizare histeroscopica.

Astfel gradul de sinechie se clasifica in:
Sever-mai mult de trei patrimi din cavitatea uterina este implicata; aglutinarea peretelui si benzi groase apar; zonele ostiale si cavitatea superioara sunt blocate.
Moderat-o patrime pina la trei patrimi din cavitatea uterina sunt ocupate; fara aglutinarea peretilor; zonele ostiale si fundul superior sunt doar partial blocate.
Minima-sub o patrime din cavitatea uterina este ocupata; apar adeziuni fine; zonele ostiale si fundul superior sunt minim implicate sau netede.

Histeroscopia:
In cazul de stenoza cervical acompaniata de sinechii suspicionate dilatarea echografica este necesara pentru a evita perforatia sau crearea unui fals pasaj. O data ce se intra in cavitatea uterina histeroscopul este folosit pentru a elibera uterul de adeziunile fine sub vizualizare directa. Daca sinechiile sunt groase, se folosesc foarfeci pentru a elibera cavitatea. In cazul sinechiilor severe modificarea arhitecturii si riscul de perforatie uterina este ridicat. In aceste cazuri laparoscopia concomitenta este indicata.

Prevenirea reaparitiei adeziunilor:
Al doilea aspect al tratamentului este prevenirea reformarii adeziunilor. Aceasta problema este legata de severitatea bolii originale. Metoda folosita presupune aplicarea unui pansament cu penicilina inserat in cavitatea uterine dupa chiuretaj.
Cei mai multi medici prefer sa foloseasca un balon de cateter Foley sau unul special Cook. Balonul este plasat in cavitatea uterine si mentinut de la 7 la 14 zile. Se recomanda folosirea simultana de antibiotic si terapie hormonala.

Preventia

Uterul recent insarcinat este moale si sub influenta hormonilor si astfel usor de lezat. Dilatarea si chiuretajul, suctiunea, evacuarea reprezinta metode oarbe, invasive facind dificila evitarea traumei endometriale. Alternativele pentru aceste proceduri cuprind administrarea de misoprostol si mifepriston. Studiile arata aceasta metoda a fi mai putin invaziva, eficace, sigura si acceptabila alternativa pentru terapia chirurgicala la majoritatea femeilor. Avantajul misoprostolului este ca poate fi folosit pentru evacuare nu doar dupa avorturi dar si dupa nastere cu placenta retinuta sau hemoragii.

Rata de sarcina dupa tratament este de 57% iar cea de nasteri vii de 32%. Sarcinile dupa adezioliza au o rata de 605. Virsta este un alt factor care contribuie la prognosticul fertilitatii dupa tratament. Pentru femeile de 35 de ani tratate pentru adeziuni severe rata de sarcina este de 66% fata de 23% la femeile peste 35 de ani.

Scrie un comentariu

Trebuie sa fiinregistrat pentru a posta un comentariu.